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  iWiz(2010-03-10 14:35:13, Hit : 10188, Vote : 0
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 http://www.ddanzi.com/news/10694.html

치과 보험을 알려줄까?


사례 1.

 

토요일 오후 모처럼 고등학교 동문들끼리 기분 좋게 술 한잔 했다.

 

오랜만에 만난 녀석들. 무지하게 반가워서 좀 과음한건 좋았는데 MB 얘기를 꺼낸 것이 화근이었다. 학창 시절 부터 말 보다 주먹이 먼저 앞서던 일진 녀석이 MB 추종자였을 줄이야.

 

욕설이 오가다가 녀석의 주먹에 턱을 맞고나서 이가 잘 안 물려서 응급실을 갔더니 턱이 부러졌단다.일진 녀석 미안해서 어쩔 줄 몰라하면서 치료비고 위자료고 다 줄테니까 친구끼리 좋게 해결하잔다. 다른 친구들 이목도 있고 친구끼리 싸운 거 가지고 경찰 부르기도 쪽팔리고 해서 그렇게 하기로 했다.

 

상해로 처리하면 병원비가 많이 나온다길래 그냥 넘어져서 그런거라고 의사한테 얘기하고 건강 보험 처리하기로 했다. 수술하고 윗턱이랑 아랫턱을 한달 간 묶어놔서 죽만 먹느라 죽을 고생했지만 그래도 후유증은 안 남는다니 정말 다행이다. 자 이제 병원비랑 위자료 정산할 시간인데... 이 놈 보게?

 

언제는 미안해 죽겠다는 표정으로 치료비에 고생한 위자료 다 주겠다던 놈이 내 놓는 돈이 딸랑 40만원? 수술비 입원비 통원 치료비도 안 되는 돈이다. 배째란다. 

 

째라...

 

돈도 돈이지만 이 놈 하는 수작 보니까 너무 괘씸해서 못 넘어가겠다.

뒤늦었지만 경찰서 찾아가서 사건 접수 했더니 상해진단서 떼어오란다. 병원에 찾아가서 상해진단서 끊어달라니까 이미 건강보험 처리가 된 건이라서 상해 진단서는 못 끊어주겠단다.

 

일반 진단서 가지고 가봐야 어차피 큰 효력도 없을 것 같고 보험 공단 속인 것 들통나면 나도 켕기는 구석이 있고 먹고 살기도 바쁘고 해서 결국 어영부영 넘어갔다. 생각 할 수록 혈압만 오른다.

 

일진 녀석도 밉지만 환자 보다 지들 행정 편의대로 하느라고 진단서 안 끊어준 의사 놈들이 더 괘씸하다.

 

 

사례 2.

 

식당에서 밥을 먹다가 돌을 씹었다. 치과 갔더니 이가 완전히 쪼개져서 빼야 한단다.

 

이 친구는 포기하시죠.

 

이를 빼고 나서 임플란트로 하면 200만원 양 옆을 갈아서 하면 120만원이 든단다. 어차피 식당에서 배상해 줄거 기왕이면 요즘 좋다는 임플란트로 하고 싶다. 조금 있으니까 식당에서 들어 놓았다는 보험회사 직원에게 연락이 왔다.

 

자기네 회사에서는 임플란트는 보상 안되고 갈아서 하는 것만 된단다. 그런게 어딨냐고 싸우고 싶지만 일단 참기로 했다. 그래서 그럼 치과가서 하고 영수증 보내면 되냐니까 안 된단다. 자기들이 지정해 주는 병원에 가서 하란다.

우리 집은 집안 전체가 10년 넘게 다니는 병원이 있다고 거기서 한다니까 잠시 후에 연락 준다고 하더니 안된다고 자기들 하라는데서 하란다.

 

이 망가진 것도 억울한테 내가 원하는 곳에서 원하는 방법으로 진료도 못 받는다고 생각하니까 너무 화가 난다. 하지만 보험 혜택을 받으려면 시키는데로 해야지 별 수 있나.

 

 

가장 합법적이고 가장 오래된 도박은 무엇일까?

 

경마? 주식? 정답은 보험이다. 일정 기간 안에 사람이 사고를 당할 지 당하지 않을지에 거는 도박. 케이블 TV만 틀면 온갖 사보험 광고가 홍수를 이루는 요즘이지만 이것 저것 들어는 놔도 막상 일터지면 큰 도움이 된다는 느낌 보다는 당했다는 느낌이 많이드는 것도 사실이다.

 

물론 사고 없이 무사히 매일을 사는게 최고겠지만 어쩔 수 없이 일을 당했다면 당연히 소비자의 권리를 행사할 수 있어야한다. 그리고 그러기 위해서는 기본적으로 보험에 대한 지식이 있어야한다.

 

"법은 권리 위에서 잠자는 자를 보호하지 않는다."라는 말처럼 실제로 보험 회사 역시 자기 권리를 요구하지 않는 소비자를 위해 찾아와서 보상해 주지는 않는다.

 

짧은 기간이지만 치과의사로써 지내면서 여러가지 보험의 차이를 몰라서 혼란스러워하거나 당연히 누려야할 권리를 행사하지 못하는 경우를 여러번 보았기에 많지 않은 지식이나마 도움이 될까해서 조금 길게 이야기 해 볼까 한다.

 

 

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방금 쓴 글에서 필자의 직업을 이야기 했는데 본 필자 현직 치과의사이다. 그러니까 보험에 관한 이야기라고 해서 제세 공과나 투자 같은 이야기가 아니라 여러분들 신체가 다쳤을 때 보상 받을 수 있는 보험 이야기를 하려는 거다.

치과라는 과 특성상 비보험 진료가 많고 거기 따라서 온갖 사보험이 따라오니까 이래 저래 복잡한 일이 많다.

 

에구 내가 쓰고 읽어봐도 말이 이상하다.

 

비보험 진료->따라 오는 사보험

 

아무래도 용어를 먼저 명확하게 정리하고 가는게 좋겠다.

 

현재 우리가 알고 있는 신체에 관련된 보험은 크게 국민건강보험, 자동차 보험, 산업재해 보험, 기타 사보험 등으로 나눌 수 있다.

 

 

위에서 보험이 안 된다 비보험이다 라는 식으로 이야기한 것은 주로 국민건강 보험에 관련된 이야기이다. 그럼 우리 몸은 하난데 왜 저렇게 여러 종류의 보험이 있는지 그 특징에 대해서 간단하게 알아보자.

 

1.국민건강보험

 

이건 보험이라기 보다는 국가 시책이라 하겠다. 대한민국에서 의사하려면 국민건강보험이라는 당연히 연관이 생긴다. 대부분의 질환에 보험 공단이 일정 부분을 부담해서 환자의 부담을 줄여주는 것을 목적으로한다.

 

현재 공단과 환자가 부담하는 비용은 2:1 비율인 경우로 보면 대충 맞을 거다.

건강 보험에서 보장하지 않는 의료는 크게 두가지로 나누는데 먼저 치과 보철, 미용 목적의 성형 수술 같이 술식에 따라 보장하지 않는 경우가 있다.

 

또 하나는 질병의 원인에 따라 보장하지 않는 경우가 있는데 여기 해당하는게 산업재해, 교통 사고, 상해 등이 있다.

 

2.산업재해 보험, 자동차 보험

 

가입자가 선택해서 가입하는 특징을 제외하고는 보험 진료에 대해서는 국민건강보험과 여러가지가 유사하다. 병원 입장에서는 본인 부담금+ 보험사 부담금을 전부 환자에게 내도록하고 보험사에 청구하도록 하는 경우가 많다. 단 비보험 진료일 경우 기타 사보험과 유사하다.

 

3.기타 사보험

 

케이블 TV틀면 지겹도록 나오는 광고들이 대부분 여기 해당한다.

특정 금액을 매월 납부하면 의료를 받을 때 '보험 약관에따라' 진료비를 지급 받을 수 있다. 대부분 국민건강보험에서 취급하지 않는 비보험 진료를 그 대상으로하는 경우가 있다.

 

여러가지 더 있을 수 있겠지만 일반적으로 의료비를 지급하는 보험은 대부분 위 3가지 범주 안에 들어 갈 것이다.

 

그러면 앞 편에서 있었던 사례들이 생긴 이유와 권리 행사를 위해 필요한 것도 간단하게 알아보자.

 

 

사례 1의 경우 대한민국 남자라면 한두번은 겪어 봤을 일이다.

 

친구끼리 술 한잔 하다가 싸우는 일은 흔한데 한쪽이 꽤 큰 부상을 입은 경우 해결이 좀 난감해진다. 우리가 남도 아닌데 경찰 불러 해결하기도 좀 그렇고 어떻게 해결하는게 원칙적인지도 잘 모르겠고.

 

전치 몇주가 나오면 구속이라더라 나는 어느 정도 다쳤으니까 몇주가 나올 것이다. 하는 어디서 줏어들은  형법적인 지식은 대게들 있겠지만 사실 다쳤을때 가해자에대한 보복 보다 급한 것은 피해자의 진료가 아닐까.

 

외상을 입은 환자가 오면 의사가 제일 먼저 묻는 것 중에 '어디를 다쳤냐.'도 있겠지만 '어쩌다 다쳤느냐.'도 있다. 어쩌다 다쳤느냐에 따라 환자가 낼 비용의 차이가 엄청나게 커지고 향후 받을 수 있는 보험혜택도 큰 차이가 있다.

 

현재 국민건강보험은 강제 수가제를 시행하고 있다.

 

치과에 가서 X-ay 한장 찍으면 대게 5천원 정도 낼텐데 이때 공단에서 1만원 정도 부담해서 병원에서 받는 돈은 약 1만 5천원 정도이다. 이건 대한민국 어느 병원에서 반드시 이 금액을 받아야한다. 비싸게 받아도 싸게 받아도 안되는 것이 원칙이다.(1차 2차 3차에 따른 수가차이는 있지만 여기서는 논외로 하자.)

 

그런데 비보험으로 처리할 경우 X-ray 한장은 2~3만원 정도 하는 것이 보통이다.(비보험 수가는 의사가 정하기 나름이다.)  즉 실제 진료 수가 보다 낮은 수가를 보험으로 강제해서 낮게 받도록 정해 놓은 것이다.

 

이 경우 본인이 내는 부담금의 액수만 비교 한다면 5천원과 3만원 사진 한장만 찍어도 이 정도 인데 백만원 가까운 돈이 들어가는 수술이라면?

 

그 차이 역시 어마어마해진다.

 

여기서 처음에 친구가 상해로 하면 비싸니까 넘어져서 다쳤다고 하라고 간청한 첫번째 이유가 있다. 건강 보험의 혜택을 받은 진료와 그렇지 못한 진료의 비용차가 매우 크기 때문이다.

 

바로 위에서 보험 진료의 경우 건강 보험과 산재, 자동차 보험은 큰 차이가 없다고 이야기 했는데 산재나 자동차 보험은 강제 수가가 똑같이 적용되기 때문에 X-ray를 찍을 경우 1만 5천원이 청구된다.

 

병원에서는 환자에게 100% 부담하라고 하지만 어차피 보험사에게 돌려받을 금액이기 때문에 부담 없이 생각하면 되겠다. 결국 강제 수가를 적용받지 못하는 경우는 상해만 남는 것이다.

 

병원에서는 흉기에 의한 외상이 아니라면 환자가 사고를 당했다고 주장하면 그대로 인정하는 것이 대부분이다. 다쳐서 아픈 사람을 놓고 응급 처치도 하지 않고 거짓말하지 말라고 다그친다면 그건 의사가 할 일이 아니니까.

 

이런 이유로 가해자는 어떻게든 상해가 아닌 사고로 처리하기 위해 최선을 다하게 된다. 돈 앞에서 사람은 한 없이 비굴해 지는 법. 수백만원의 돈이 한방에 눈앞에서 왔다 갔다하는데 가해자는 얼마나 간절하게 자기 잘못을 참회하겠는가.

 

사실 내 돈 나가는 것도 아닌데 저렇게까지 부탁하는데 까짓 들어주면 어떠냐고 생각하겠지만 여기에 두번째 함정이 있다.

컴온♡

 

 

 

 

일단 건강 보험 가능 환자로 접수가 되고 챠트에 기입되면 해당 건에 대해서는 상해 진단서가 나갈 수 없다.  상해진단서는 말 그대로 상해시에만 발급되는 진단서로 여러분들이 잘 아는 '전치 몇주' 개념이 들어가는 유일한 진단서다. 상해시를 제외한 경우는 일반진단서가 발부되는데 사실 법적으로 진단서의 효용은 양쪽 다 똑같다.

 

 

하지만 건강 보험으로 진료 받은 환자의 초진 챠트에는 '넘어져서'라는 말이 들어가 있기 때문에 환자가 발부 받을 진단서에도 같은 내용이 포함된다. '넘어져서'라는 말이 포함된 진단서가 법적으로 어떻게 불리하게 작용할지는 모르겠지만 정식으로 발부받은 상해진단서에 비해 어떤 방식이든 불리할 것은 확실하지 않을까.

 

 

다른 병원가서 발부 받으면 그만이라고 생각하겠지만 타병원에서 초진을 받을 환자가 진단서 발부를 요구할 경우 초진 기록을 복사해오라고 요구하는 것이 보통이다. 

 

정리하자면 가해자가 약속했던 보상을 하지 않았을때 법적으로 강제할 수 있는 수단이 줄어든다는 이야기다.

 

장황하고 어렵게 얘기해서 미안한데 쉽게 얘기하면 배째라고 나올때 사용할 협박 수단 중 하나가 준다는 거다.

 

여기까지 얘기하면 딱 감이 오지 않나?

 

상해를 사고로 속이고 진료를 받을 경우 그 메리트는 가해자에게 돌아간다.

대신 피해자는 혹시 모를 리스크를 감수해야한다. 괜히 여기 저기서 주워들은 형법이나 의료법적인 부정확한 정보에 의지해서 자신에게 불리한 결정을 내리는 일이 없도록 해야겠다. 원칙을 지키는 이유는 혹시 모를 상황에 대비하기 위해서이다. 나도 꿇리는 부분이 있다면 아무래도 세게 나가기 힘들다.

 

음주 운전을 했을 때 최악의 경우는 경찰에게 적발되었을 때 보다는 상대 과실로 사고가 났을 경우이다. 몹시 억울하지만 이쪽도 약점이 있기때문에 경찰과 보험사를 부르는 식으로 처리하지 못하고 적당선에서 마무리를 해야만 한다.

 

결론은 상해든 교통사고든 외상을 입었을 경우 초진하는 의사에게는 숨김없이 이야기하라는 것이다. 일단 챠트에 기입한 내용은 환자가 와서 아무리 애걸 복걸하더라도 의사는 좀 처럼 고쳐주지 않는다.

 

더욱이 진단서는 한쪽에는 이익을 다른 한쪽에는 손해를 입히는 일이기에 의사 역시 매우 신중하게 접근한다.(허위 진단서임이 판명날 경우 최악의 경우 면허가 정지 될 수도 있다.) 당장 가해자와 상대가 어색해질 수도 있겠지만 앞으로 어떤 일이 생길지 모르는 것이 사람사는 세상이라는 것을 생각하면 원칙을 지키는 것이 가장 확실한 '보험'이라고 생각한다.

 

알맹이는 없고 길기만 한 글 미안하다. 다음 편은 가장 하고 싶었던 이야기인 '사보험사와 보상'에 대한 이야기를 쓸까한다.

 

 

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이제 제일 중요한 기타 사보험에 관한 이야기를 할 차례이다.

 

일단 기타 사보험의 정의에 대해 다시 한번 이야기하자면 '건강 보험으로 보장 받을 수 없는 진료를 위해 개개인이 선택해서 들은 보험'이다.

 

앞선 글에서 자동차 보험은 보험 진료에 한해서 국민건강보험과 큰 차이가 없다고 했는데 비보험 진료(치과의 경우는 대부분 보철 치료)에 대해서는 기타 사보험과 비슷한 특징을 보인다.

 

먼저 치과의사로써 느꼈던 사례 몇 가지를 더 이야기 할까한다.

 

참 글에 앞서 할 이야기는 '그러게 애초에 치과 진료비가 너무 비싼 것 아니냐?'는 식의 딴지 만큼은 피해줬으면 하는 바램이다. 수가에 관한 이야기를 나중에 기회가 된다면 다시 하고 싶다. 워낙 오해사기 쉬운 이야기 이기에 여기서 소모적인 논쟁은 피하고 싶다.

 

 

사례 1

 

식당에서 밥을 먹다가 돌을 씹었다. 치과 갔더니 이가 완전히 쪼개져서 빼야 한단다. 이를 빼고 나서 임플란트로 하면 200만원 양 옆을 갈아서 하면 120만원이 든단다. 어차피 식당에서 배상해 줄거 기왕이면 요즘 좋다는 임플란트로 하고 싶다. 조금 있으니까 식당에서 들어 놓았다는 보험회사 직원에게 연락이 왔다.

 

자기네 회사에서는 임플란트는 보상 안되고 갈아서 하는 것만 된단다. 그런게 어딨냐고 싸우고 싶지만 일단 참기로 했다. 그래서 그럼 치과가서 하고 영수증 보내면 되냐니까 안 된단다. 자기들이 지정해 주는 병원에 가서 하란다.

우리 집은 집안 전체가 10년 넘게 다니는 병원이 있다고 거기서 한다니까 잠시 후에 연락 준다고 하더니 안된다고 자기들 하라는데서 하란다.

 

이 망가진 것도 억울한테 내가 원하는 곳에서 원하는 방법으로 진료도 못 받는다고 생각하니까 너무 화가 난다.

 

하지만 보험 혜택을 받으려면 시키는데로 해야지 별 수 있나.

 

 

사례 2

 

치과의사 A의 병원에 교통사고로 윗 앞니가 빠진 20대 여자 환자가 내원했다.

윗 앞니의 경우 심미의 핵심이기 때문에 상당한 기술을 요구하고 재료 선정도 신중해야한다.

 

금속위에 도자기를 입힌 재료로 양쪽 이를 갈아서 할 경우 120만원

완전히 도자기로만 된 재료로 양쪽 이를 갈아서 할 경우 180만원

임플란트로 할경우는 200만원

 

심미에 가장 예민할 시기인 20대 여성 환자의 요구상 가장 예쁜 경우인 2번째를 권고했다.

 

하지만 그 날 저녁 보험회사로 부터 받은 전화는 회사 내규상 보철은 하나당 24만원 까지만 보장 되니까 가장 싼 재료로 양옆의 이까지 3개를 깍아서 해 주라는 것이었다.

 

자존심 강한 A는 이를 거부했고 그 환자는 다음 날 내원하지 않았다.

 

 

사례 3

 

아이아스의 선배 치과의사 B의 병원에 20년 넘는 단골인 70대 할아버지 환자가 부서진 틀니를 가지고 왔다. 교통사고를 당하셨는데 다행히 다른데는 안 다쳤지만 틀니가 부서졌다고 하셨다.

 

보험 회사에서는 보장을 해 줄터이니 치과에 가보라고 했단다.

 

B는 별 생각없이 다시 틀니를 제작해 주었고 할아버지의 보험회사에 틀니 진료비 120만원을 청구했다. 그런데 보험 회사로 부터 돌아온 답변은 회사 내규상 80만원 이상은 줄 수 없으니 더 많은 보상을 원하면 민사 소송 청구를 하라는 것이었다.

 

B는 몹시 화가 났지만 70이 넘은 할아버지에게 보험사에 직접 청구를 지시할 수도 없었고 시간이 없는 의사의 여건상 40만원 때문에 큰 회사를 상대로 소송을 제기하기도 여의치 않았기에 어쩔 수 없이 보험사에서 주는데로 받을 수 밖에 없었다.

 

 

사례 4

 

어린이 집에서 넘어지는 사고로 앞니 2개를 발치한 아이아스. 다음 날 위생사가 건네주는 팩스를 받고 분노가 폭발한다. 어린이 집에서 들어놓은 보험사에서 환자의 챠트를 복사해서 팩스로 넣으라고 '지시'하는 팩스를 보냈기 때문이다.

 

당장 보험사에 전화해서 개념 없는 직원에게 호통을 쳤지만 어차피 말로만 미안하다고 할 뿐 다음 번에도 또 그런 식으로 일할 것이 뻔하다는 생각에 심히 불쾌했다.

 

생각 같아선...?

 

의사로써 사보험사를 상대하다 보면 불쾌한 일이 한두번이 아니다.

 

우선 간단하게 집고 넘어갈 사례 4의 경우 환자의 챠트는 환자 본인이나 환자에게 정식으로 위임을 받은 사람에게만 복사가 가능하다. 단순한 개인 정보 뿐 아니라 본인과 의료인만이 알아야할 건강에대한 비밀 정보가 적혀있는 것이 챠트이다.

 

보험사니까 당연히 위임을 받았겠다고 생각할지 모르지만 그냥 그냥 넘어갈 경우 얼마든지 악용의 소지가 다분하다.

 

화씨 911로 유명한 미국 감독 식코를 보면 보험사에서 의료 정보를 함부로 열람할 수 있을때 생길 수 있는 일을 보여준다.

 

 

처음에는 당연히 보상해 준다는 식으로 회원을 모은 보험사는 회원이 실제로 건강에 문제가 생겨서 보상을 요청하면 환자의 건강기록을 꼼꼼히 체크해서 약관상의 문제점을 지적한 후 보상을 거부하는 식이다.

 

일하기 바쁘다는 이유로 함부로 당신의 정보를 그들에게 위임하지 말라. 적어도 인터넷에 노출되는 주민번호 보다는 훨씬 더 악용될 소지가 높은 것이 당신의 의료기록이다.

 

다음은 나머지 사례의 차례이다...

 

사례 1을 보면 환자가 처음 원하는 병원에서 진료를 받으면 안되냐고 묻자 잠시 후에 연락이 와서 안된다는 부분이 있다. 이 경우 사례 2의 의사가 받은 전화를 해당 병원에 걸었을 가능성이 크다. 자신들이 내규로 정한 수가로 진료가 가능한지. 그리고 그쪽을 거부 당했기에 자신들이 지정하는 병원에서 진료 받을 것을 종용했을 것이다.

 

위의 수가 이야기를 잘 읽어보면  보험사에서 제시하는 수가는 일반적인 비보험 수가의 약 50~60% 국민건강보험공단 수준이다. 국민건강보험공단의 경우 국민건강에 필수적인 것들이기에 부득이하게 수가를 강제한 것이다. 의료를 시장에만 맡겨 둘 수는 없기때문에.

 

그런데 국가도 아닌 사보험이 어떤 권리로 의사에게 수가를 강제한단말인가.

잘 읽어보면 알겠지만 그들이 내세우는 것은 '내규'이다. 해당 회사의 직원도 아닌 고객과 의사가 왜 내규를 따라야하는 것일까.

 

실제로 치과에 보험회사로 부터 내규에 의거한 전화 제법 자주 온다. 내규에 따른 수가로 진료해 주면 회사 지정 병원으로 해주겠다는 식의. 툭 까놓고 얘기하면 자기들이 보내는 환자를 싸게 진료하면 환자 많이 보내주겠다는 이야기이다.

 

제법 솔깃한 제안이지만 의사로써 받아들이기 어려운 것이라 생각된다. 수가는 단순한 소득이 아니라 의사 스스로 어느 정도는 자존심과 노력에 대한 댓가라고 믿고 있다. 회사야 명품 전략과 박리다매 전략이 있을 수 있겠지만 의사는 그래서는 안되는 것 아닐까.

 

 

실력 좋고 사명감 넘치는 선생님들 중에는 가능하신 분 계실지 모르겠지만 100만원 짜리 하나 진료하는 에너지로 60만원 짜리 2개 진료하면서도 동일한 수준의 노력과 시간을 들이는 것은 3류 의사인 필자에게는 좀 무리한 이야기이다.

 

필자 개인적인 이야기는 그만 두고 그러면 대책은 무엇일까?

 

결국 해답은 '약관'에 있다.

 

보상을 청구할때 안내 직원에게만 의지하지 말고 약관을 꼼꼼히 읽기 바란다. 사람은 누구나 자신에게 이익이 되는 방향을 쫓는다. 그렇기에 사보험사 역시 고객이 모르고 있다면 굳이 쫓아다니면서 고객의 권리를 보상해 주지는 않는다.

 

약관에 명시 되기를 '치아 하나당 얼마 보상' 인지 '보철 치료시 보상'인지를 잘 구분해야 한다. 회사 내규상 일정 금액 이상 보상할 수 없다고 백날 주장해 봐야 약관 상에 '보철 치료시 보상'이라고 적혀 있다면 회사는 이를 고객에게 지급해야한다.

 

소비자보호원이 괜히 있는 것 아니지 않나. 당연히 원하는 진료를 원하는 의사에게 받는 것은 환자의 소비자의 권리이다.

 

원하는 의사에게 진료를 받은 후 직접 보험사에게 영수증을 청구하라. 아마 열에 아홉은 두말 없이 처리해 줄 것이고 자기네 지정 병원 운운하더라도 소보원에 신고하겠다고 으름장을 놓으면 대부분 보상 받을 수 있을 것이다.

 

아직 선량하고 겁 많은 사람들은 사례 1과 같은 경우 혹시 보상을 못 받을까 두려워서 보험사에 질질 끌려다니는 경우가 많다. 사례 1 의 피해자 처럼 보험사와 직접 접촉하는 것은 바보짓이다. 어떻게든 적은 금액을 보상해 주는 것을 목표로 팀을 짜고 일하는 그들을 일반인이 상대해 봐야 어차피 승산 없는 게임이다.

 

피해자는 원하는 진료를 받은 후 영수증을 발부 받아 식당 주인에게 보상 받으면 그것으로 그 뿐이다. 나머지는 식당 주인과 보험사가 알아서 할 일이고 보험사 입장에서 고객인 식당 주인이 이야기하는 것이 당연히 해결도 빠르다.

 

사례 3의 경우 처럼 청구를 의사가 할 경우 보험회사는 특유의 버티기로 나오는 경우가 있다. 바쁜 의사들이기에 대부분 욕만하고 넘어가는 것을 잘 아는데다가 의사는 그들의 '고객'이 아니기 때문이다.

 

그리고 흔히 치과 진료를 받는 환자들이 간과하는 부분이 있다.

 

당신의 팔이 복구 불능이 되었다면 의수를 한개 해주면 해당 보상이 끝나는 걸까? 당연히 아니라고 생각할 것이다.

 

치아 역시 단순히 보철만 해 줬다고 보상이 끝난 것이 아니다.

 

양쪽 이를 깍아서 해 넣는 브릿지 보철의 경우 8~10년의 수명을 갖는 것이 일반적이므로 남은 수명을 해당 숫자로 나눈 숫자 만큼의 보철료를 추가로 지급하도록 정하는 것이 상식적이다. 20세의 남자가 브릿지를 했다면 평균 수명 80에서 20을 뺀 것을 10으로 나눈 5~6회 정도의 추가 보철 비용을 요구할 수 있다는 이야기다.

 

약관에 의거해서만 보상 받는 고객 입장이라면 몰라도 피해자의 입장이라면 당연히 이것을 가해자에게 요구할 수 있다. (단, 임플란트는 현재 반 영구적으로 간주한다.)

 

정리하면 몇줄로 끝날 이야기를 두서 없이 길게 끌기만 해서 미안하다.

 

1.보험 약관을 잘 읽어 보고 보상을 받을 수 있는 경우와 액수를 잘 파악해야한다.

 

2.보험사를 상대할 경우에는 직접 보험을 든 사람이 하는 것이 유리하다.

 

3.본인이 피해자일 경우에는 가해자 측 보험사에 끌려다닐 이유가 없다. 가능한 보험사가 아닌 가해자와 직접 대화를 해서 합의를 하는 것이 유리하다.

 

4.보험 약관 상 액수가 아닌 진료 행위에 대한 보장이 약속된 경우 원하는 의사에게 원하는 진료를 받는 것은 환자의 권리이므로 당당하게 요구하라.




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